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que permitan llevar a cabo dicho objetivo de forma riguro- ellos tienen fortalezas y debilidades peculiares de cada
sa, objetiva, reproducible y que facilite la comparación de uno, que aconsejarían el uso de varios en un mismo en-
los datos obtenidos a partir de instituciones que pueden torno para complementar los datos obtenidos y conseguir
presentar características diversas, tanto por cuestiones or- una visión más completa de la situación en cada EA.
ganizativas, de tipo de pacientes que atienden, las meto- Con este trabajo la autora abordó el problema de la eva-
dologías que emplean o incluso, de localización geográfica luación de la seguridad de los pacientes de una Clínica de
o de entorno social en el que se insertan. Agudos de CABA, que es peculiar porque la mayoría de ellos
Por eso se han desarrollado diversos sistemas de notifica- son pacientes de tercera y cuarta edad y, por tanto, más
ción de incidentes y EA, cuyos objetivos primordiales son proclives a sufrir incidentes que pudieran derivar en EA que
maximizar la detección de errores asistenciales y la gra- pacientes de hospitales generales de agudos. Las estra-
vedad de los mismos de la manera más objetiva posible, tegias para la participación del paciente en la mejora de la
haciendo esto compatible con la falta crónica de recursos calidad, como parte activa de procesos o para proporcionar
que se dedican a esta actividad. información relevante, han progresado en gran medida en
Dentro de los sistemas de notificación de incidentes y EA los últimos años, influenciadas por el énfasis en la atención
existen los sistemas voluntarios y los obligatorios. Todos centrada en el paciente como una dimensión clave para la

ANEXO I

Incidentes que fueron considerados eventos
de seguridad según categorías:

Medicación:
– “Les quise mostrar la bolsita con los remedios que tomo y me dijeron que no importaba”
– “Uno de los medicamentos que tomo hace años diariamente no me fue administrado, el enfermero insistía que no estaba
indicado. Debe leerse la historia clínica y subsanar el error cometido en un principio cuando enumere la medicación habitual”.
– “El enfermero me dio una cápsula que es para nebulizar para que la trague con agua”
– “Me dieron 4 comprimidos del remedio que tomo porque no tenían mi dosis en un solo comprimido según me dijo el
enfermero”

Comunicación:
– “El cirujano casi no me dejó hablar”
– “Esperé cinco días un medicamento que no había sido pedido por el especialista”.
– “Tuve que realizar la preparación para la endoscopía dos veces porque no estaba en la lista de estudios y el médico se fue”.

Temas de personal:
– “Tardan en contestar al llamado, falta personal de enfermería”.
– “El médico que debía hacerme el estudio no estaba disponible y tardo muchas horas en venir”.
– “El médico de pasiva que debía hacer el estudio no contestaba los llamados”
– Dignidad/Privacidad/Compasión/Respeto:
– “El traumatólogo de guardia no me reviso, debería tratar con más humanidad al paciente”.
– “Mi hijo salió a pedirle una noche a los enfermeros que no hicieran tanto ruido, se oían las carcajadas y la música del
celular. Los enfermeros se enojaron con mi hijo y conmigo y ya no me atendieron con cuidado”.

Ambiente:
– “La ducha no tenía la cortina, se mojó todo el piso del baño, al salir de bañarme pisé el piso mojado lo cual es peligroso”.
– Acceso a los recursos:
– “Solicitan un equipo para ayudarme a respirar y tarda muchas horas en llegar, cuando lo traen suena la alarma todo el
tiempo por tener mal puesta la máscara”

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