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paso marca el compromiso y la contribución de la OMS al rápida y eficaz. Sin embargo, la realidad es que a pesar de
movimiento mundial por la seguridad de los pacientes para los múltiples esfuerzos realizados los EA siguen sucediendo
que en todo el mundo, al diagnosticar, tratar, curar y cuidar se y sus causas parecen ser debidas a múltiples factores, tanto
cumpla la célebre máxima de Hipócrates “primero no dañar”. humanos como organizativos, muchos de ellos aún sin ex-
La Organización Mundial de la Salud, ha definido la seguri- plorar. Es necesario seguir abriendo nuevas áreas de inves-
dad del paciente como: “La reducción del riesgo de daños tigación que mejoren el conocimiento en relación con la SP
innecesarios asociados con la asistencia médica a un míni- a través de la opinión de los pacientes. Para ello, es de gran
mo aceptable. Un mínimo aceptable se refiere a las nociones importancia involucrar a los pacientes para poder acceder a
colectivas del conocimiento de los recursos disponibles y el la valiosa información que nos permitirá tener una perspec-
contexto en el cual el cuidado fue entregado, pesado contra tiva diferente para poder aprender y avanzar en la búsqueda
el riesgo de no tratamiento u otro tratamiento”. de nuevas situaciones de riesgo que de otra manera sería
La seguridad del paciente fue promovida por la OMS (2008) difícil o imposible de acceder. El acceso al conocimiento de la
a través de La Alianza para la Seguridad del Paciente. A raíz percepción de los pacientes nos posibilita tener información
del libro publicado por el Institute of Medicine de los Estados sobre la agilidad del sistema en el momento de la detección
Unidos en 1999, titulado “To Err Is Human” el cual , estimó de un fallo en la seguridad, así como aspectos relacionados
que “entre 44.000 a 98.000 pacientes mueren anualmente con el grado de información recibida, la percepción en cuan-
en Estados Unidos por Eventos Adversos Evitables”, además, to al grado de responsabilidad de cada uno de los agentes
consideró que “mueren más personas por Errores Médicos sanitarios implicados, el trato recibido por el personal, la
que por accidentes de tránsito, por cáncer de mama o SIDA transparencia de la información recibida, y en definitiva la
” “constituyéndose en la octava causa de muerte en Estados percepción global de la seguridad de los servicios sanitarios.
Unidos”; con un costo total de los eventos adversos preve- Aspectos que nos ayudarán a brindar una atención sanitaria
nibles en ese país, que oscilan entre 19 y 29 billones de dó- más eficiente, mediante una atención oportuna, accesible y
lares. Actualmente es un tema universal que ha impactado continua, satisfaciendo las necesidades, expectativas y prio-
globalmente el ejercicio moderno de la medicina, incluso se ridades reales que tienen los pacientes y disminuyendo a su
le ha denominado la nueva medicina del siglo XXI. Desde la vez, los costos sanitarios debidos a EA evitables.
Organización Mundial de la Salud, hasta diversas entidades
sanitarias gubernamentales en el mundo, así como profe- Formulación del Problema
sionales de la salud se han convocado para el despliegue
de los procesos de seguridad del paciente (SP) como una Diferentes estudios a nivel internacional evidencian que a
prioridad de la atención en salud a nivel mundial. El desarro- diario los pacientes sufren EA en las instituciones de atención
llo de estrategias que involucren la reducción de los eventos en salud, tanto en el plano asistencial como administrativo. El
adversos (EA), definido como “el daño no intencional o com- interés actual, se centra en minimizar a través de estrategias
plicación que resulta en estancia hospitalaria prolongada, preventivas la ocurrencia de EA.
discapacidad al momento del alta o muerte y es causado por La atención médica insegura es la 14º causa de morbimorta-
el manejo de la atención en salud más que de la enfermedad lidad a nivel global, siendo también un problema económico
subyacente del paciente”. ya que cerca del 15% del gasto hospitalario se destina a tra-
En el contexto actual en el que la atención sanitaria es cada tar complicaciones que podrían haber sido prevenidas con
vez más compleja, se utilizan tecnologías más sofisticadas pocos recursos. (OCDE, 2020).
y se realizan más prestaciones con una gran diversidad de Nuestros actuales métodos de medición de la seguridad en
profesionales, recibir atención sanitaria entraña algunos ries- el ámbito de internación (revisión de historias clínicas o re-
gos potenciales y hace de la SP un componente clave de portes de incidentes del staff) pueden estar subestimando el
la calidad asistencial. La gran mayoría de los estudios van nivel real de eventos de seguridad.
encaminados a conocer la magnitud y las causas de los Basado en lo antedicho y dadas las limitaciones de los sis-
EA, promover estrategias y evaluarlas y hacen referencia a temas de reportes de incidentes por parte del personal de
la necesidad de detectar posibles fallos en el sistema para salud de una Clínica de Atención de Agudos de CABA para
aprender de ellos, aumentar la información y mejorar la co- identificar riesgos y apoyar el aprendizaje organizacional la
municación y el registro de incidentes para actuar de forma pregunta es:

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